Disturbi alimentari e trattamento logoterapeutico

di Natalina Barbona – Ricordiamo che la visione dell’uomo in logoterapia è tridimensionale, vale a dire dimensione fisica, dimensione psichica e dimensione noetica, vediamo quindi schematicamente per ora come si presentano i tre disturbi: SEGNI FISICI TIPICI E POSSIBILI CONSEGUENZE. Nell’anoressia riscontriamo un aspetto scheletrico e quindi sottopeso eccessivo, amenorrea non di rado nella donna, problemi endocrinologi, demineralizzazione ossea e alterazioni metaboliche. Uso del vomito in seguito ad ogni, anche minima, ingestione di cibo, dedizione eccessiva all’esercizio fisico, uso di diuretici e lassativi. Digiuno prolungato. Nella bulimia troviamo invece un peso quasi normale seppur oscillante. Rottura di organi interni, esofagiti e gastriti, alterazioni del cavo orale dovute al continuo esercizio del vomito che segue eccessive abbuffate. Anche l’eccessivo esercizio fisico è presente ma soprattutto dopo le abbuffate di cibo così come l’uso di diuretici e lassativi.Nell’obesità abbiamo invece un sovrappeso eccessivo con rischi di diabete mellito, arteriosclerosi, problemi vascolari, ipertensione e disturbi articolari dovuti anche alla sedentarietà. CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE. Gli aspetti psicologici sono un fattore determinante in tutte e tre le problematiche, tranne l’obesità dovuta a fattori endocrini o ereditari, nell’anoressia riscontriamo: idea continua ed ossessiva sul cibo, le calorie e il peso. Immagine corporea di sé disturbata si vedono grasse nonostante il sottopeso. Pensiero continuo sul corpo e terrore di ingrassare, pensiero negativo di sé (non va mai abbastanza bene). Dalla bibliografia esistente e dalla mia esperienza professionale si riscontra una correlazione con figura materna che da molta importanza al successo o all’esteriorità ma anaffettiva (incapace di coccolare rassicurare e dare affetto). Per questo la giovane sviluppa un perfezionismo estetico e prestazionale (l’idea della perfezione al 100%) , rispondono al principio infantile del tutto o niente e l’equazione PERFETTA= AMATA è sempre presente ma purtroppo non reale. Il padre è in genere presente e di riferimento nell’infanzia ma non più nell’età puberale adolescenziale.Nella bulimia:è ugualmente costante il pensiero sul cibo, le calorie e la preoccupazione per l’aspetto fisico, la paura di ingrassare e la valutazione negativa di sé. In genere l’esperienza familiare è costituita da famiglie o molto chiuse o estremamente caotiche senza regole e definizioni di ruoli. Spesso la figlia /o si trova troppo presto con sovraccarico di responsabilità. Nel rapporto con la madre è presente l’invischiamento per cui la ragazza non trova la sua identità.Lo stato emozionale della madre determina la percezione di sé ( se la madre è agitata pensa di non andare bene lei), anche qui quindi si sviluppa psicologicamente un perfezionismo totalizzante ed una ambizione esagerata, l’equazione PERFETTA= VALGO. La figura paterna è in genere priva di potere e presenza affettiva. Nella mia esperienza non ho mai riscontrato problematiche di anoressia o bulimia pure, sono invece spesso correlate e la persona passa da periodi anoressici a periodi bulimici. Esiste anche una correlazione tra ulimia e depressione reattiva perché ancora una volta non è riuscita a controllare l’impulso di abbuffarsi e poi vomitare. Nell’obesità psicogena: l’iperalimentazione costituisce un tentativo di ridurre l’ansia, di autogratificarsi, o a seconda dei comportamenti appresi, può essere una forma consolatoria. Può esserci anche obesità dovuta alla perdita di un valore con successiva frustrazione protratta nel tempo e non elaborata. Talvolta troviamo anche la noia (vuoto esistenziale) come causa o concausa. Psicologicamente la persona si trova in uno stato temporaneo o continuato di malessere, non accettazione di sé, evitamento delle persone o situazioni dove si può essere “trascurati” o troppo “esposti”. Perdita di motivazione o interessi per la vita. Mostrano insofferenza o intollerabilità alle eventuali critiche o consigli e sviluppano un atteggiamento quasi di sfida: “devi volermi bene anche così!”. Tendenza alla negativizzazione, il pensiero è concentrato su ciò che non va. Anche qui può esistere una correlazione con depressione reattiva perché la persona sente il dovere di dimagrire ma non ci riesce. Nelle origini familiari troviamo spesso una relazione genitoriale disturbata tra loro e il bisogno affettivo viene spostato sul cibo o un comportamento genitoriale per cui le gratificazioni venivano offerte attraverso il cibo. Come sappiamo nelle dimensioni psicofisiche ci troviamo di fronte ad un sistema chiuso, dove siamo determinati, condizionati per così dire, e quindi privi di responsabilità( non siamo responsabili delle nostre predisposizioni organiche, né dei vissuti sociali appresi) in questo ambito vale il principio dell’omeostasi cioè agire per ridurre le tensioni e ristabilire l’equilibrio interno. Quindi nella anoressia bulimia abbiamo: PERCEZIONE DI ABBANDONO INFANTILE. RICERCA DI SE’ STESSI E DEL PROPRIO VALORE. FALLIMENTO E CONSEGUENTE VUOTO ESISTENZIALE. RIPIEGAMENTO SU SE’ STESSI E AUTOSSERVAZIONE. IMMAGINE NEGATIVA DI SE’ (NON PERFETTA). SCELTA IDEALE FITTIZIO (MAGREZZA). TENTATIVO CONTINUO ESASPERATO DI RAGGIUNGERE OBIETTIVO (MAGREZZA). MMAGINE DI SE’ NON MUTA. DIETA ANCORA PIU’ FORTE O VOMITO CONTINUO. ANORESSIA GRAVE O BULIMIA GRAVE (RICOVERI). NELL’OBESITA’ LA CATENA DI NESSI CAUSALI E’ INVECE: OBESITA’ PSICOGENA E VUOTO ESISTENZIALE. IDENTITA’ NON ACCETTATA. IMMAGINE NEGATIVA DI SE’. CIBO COME RIEMPIMENTO DEL VUOTO O FRUSTRAZIONE. CONCENTRAZIONE SUL PIACERE DEL CIBO PENSIERO OSSESSIVO. TENTATIVI DI CAMBIARE IMMAGINE DI SE’ (DIETE). FALLIMENTO. RASSEGNAZIONE. IMMAGINE SEMPRE PIU’ NEGATIVA DI SE’. SPOSTAMENTO SUGLI ALTRI (DISTORSIONE PSICOLOGICA). GLI ALTRI NON CAPISCONO E DOVREBBERO… . Queste catene di nessi negativi possono essere interrotte attraverso la dimensione noetica che come ormai saprete costituisce un sistema aperto dell’essere umano, sistema in cui esiste volontà e capacità decisionale entrambe orientate ad uno scopo. Per dirla in altri termini la giusta tensione tra “l’essere” e il “dover essere”, tra ciò che sono oggi e ciò che voglio essere domani. Nel processo terapeutico si procede a fasi: 1° FASE: CONOSCERE SE’ STESSI. Il paziente è ancora rinchiuso in sé stesso ed è un tutt’uno con il suo problema, nelle cose accadutegli in passato (soprattutto nell’obesità), o che accadono ora, disturbi alimentari pensieri ossessivi e rapporti conflittuali. Conoscere sé stessi consiste nel capire il disturbo, le eventuali origini e soprattutto quando o in seguito a cosa si presentano. Seppur necessaria questa fase di consapevolezza non basta per cambiare; posso essere consapevole di qualcosa che mi fa male e non per questo volerla cambiare. Per es. posso essere consapevole che fumare fa male ma non per questo decidere di smettere. 2° FASE AUTODISTANZIAMENTO. In questa fase il paziente deve riuscire a distanziarsi da sé o meglio dai suoi problemi, deve rendersi conto che è molto più che i suoi problemi alimentari con i quali invece si identifica e che per questo può prendere una posizione diversa, critica rispetto a ciò che gli è accaduto in passato. Deve rendersi conto in cosa può cambiare e in cosa no. Rendersi conto che il perfezionismo al 100% non esiste e qui è utile la tecnica della dereflessione, cioè allontanare il pensiero ossessivo sul cibo e corpo e invece applicare l’intenzione paradossa che consiste nella capacità di ironizzare sui propri timori. 3° FASE AUTOTRASCENDENZA. Qui si tratta di ricercare nuovi significati importanti per il paziente, facendo attenzione che non si verifichi una struttura piramidale di valori perché pericoloso e riduttivo. Vedremo tra poco nel caso che intendo descrivere come il rapporto con il ragazzo rischiasse di divenire una sorta di valore piramidale, cioè unico, e sostitutivo del cibo.I valori piramidali sono pericolosi perché tutti nella vita possiamo perdere un valore, indipendentemente dalla nostra volontà, ma se questo era l’unico non si perde solo un valore; l’intera personalità dell’individuo viene messa in crisi, come se non avesse più nessun senso. Dobbiamo cercare sempre di ampliare sempre lo spazio di possibilità con un sistema di valori detto parallelo, più interessi, più persone, più argomenti e scopi che diano valore alla vita e quindi al paziente stesso. CASO. Si tratta di E. una ragazza di 25 anni anoressica e bulimica dall’età di 16, è arrivata da me dopo un secondo ricovero di 6 mesi in clinica specialistica che non le ha risolto il problema. E’ iscritta alla facoltà di medicina ed ha sostenuto molti esami con risultati eccellenti. Nel primo colloquio è venuta accompagnata dai genitori, naturalmente disperati ed esausti a causa dei vari tentativi falliti e di ciò che questo implicava per loro oggi. ( per es. non potersi allontanare da casa, pagare conti al supermercato e soprattutto vedere una figlia distruggersi). Inizialmente ho parlato separatamente con E. poi con i genitori e concluso insieme con la definizione del contratto. Data l’evidente necessità di sviluppare l’autonomia di E. e di rendere la terapia uno spazio solo suo, le ho chiesto di venire da sola al successivo incontro (Viene da fuori Roma circa due ore di treno) e lei ha accettato. Anche ai genitori ho dato piccoli suggerimenti riguardo al conto aperto nel supermercato e al comportamento da adottare con lei, ma soprattutto ho chiesto collaborazione. Nel primo incontro non ho mostrato molto interesse alle problematiche alimentari ed estetiche che lei mi proponeva, le ho insegnato delle tecniche di rilassamento (training autogeno) allo scopo di diminuire l’ansia senza l’uso di farmaci ed ho cominciato ad applicare la dereflessione spostando l’attenzione sulle sue capacità e qualità nonostante la malattia. Al successivo incontro la paziente arriva effettivamente da sola, per altro dovendo lottare con i genitori che volevano accompagnarla e dice: “sono contenta di avercela fatta ma mi sento sola e abbandonata”. Comincio una raccolta di dati anamnestici utilizzando il dialogo socratico: madre piuttosto invadente e centrata sulla prestazione, padre presente nell’infanzia poi assente perché in conflitti evidenti con moglie. La paziente E. dall’età di 4 anni fino ai 16 è stata praticamente trasferita dalla nonna paterna della quale doveva occuparsi e farle compagnia, tornava a casa dopo cena mentre suo fratello stava a casa con genitori. I messaggi continui che ricorda della nonna: “Studia!” e “Non crescere altrimenti mi abbandoni!!” Al terzo incontro arriva in ritardo accompagnata dalla madre e mi comunica l’intenzione di non venire più, è in evidente stato di agitazione. Quello che succede in questi pazienti è che ogni piccolo successo personale viene interpretato come possibilità di abbandono dagli altri. Dopo averla lasciata sfogare utilizzo i rinforzi positivi sulle sue potenzialità e volontà e arriviamo al compromesso di fare almeno 4 incontri in seguito ai quali poteva decidere liberamente il da farsi senza sensi di colpa. Gli incontri continuano ancora oggi, proseguiamo in modo altalenante, come è tipico per questi pazienti che procedono tra progressi e regressioni. il giorno del suo compleanno in seguito ad una percezione di poca attenzione da parte del suo ragazzo usa cocaina, episodio che crea panico nei genitori con i quali ho avuto molti colloqui telefonici allo scopo di tranquillizzarli ma al tempo stesso di continuare ad avere fiducia. La paziente continua a sostenere esami all’università e soprattutto smette di abbuffarsi e vomitare, è seguita oltre che da me da una dietologa della Asl e porta avanti la dieta. Il perfezionismo come già su spiegato nei pazienti con problemi alimentari spinge E. a studiare anche 12 ore al giorno per poi dubitare della sua preparazione e non voler sostenere l’esame. Applichiamo l’Intenzione Paradossa, tecnica che consiste nel desiderare esattamente ciò che teme, si basa sul presupposto che paura e desiderio non possono coesistere nelle stesso momento per una uguale situazione quindi il desiderio annulla la paura e questo non permette il realizzarsi del sintomo l’ansia d’attesa. La paziente viene invitata a formulare pensiero congruenti al timore per es.: “Sosterrò l’esame per dimostrare come si può vincere il primato delle figuracce, voglio diventare famosa per questo e il prof.re scriverà un articolo sulla sua rivista su di me, la peggiore allieva della storia” Puntualmente la paziente tornava con almeno 30. Dopo un periodo di serenità torna in seduta con evidenti segni sui polsi, anche qui una incomprensione con il suo ragazzo l’hanno portata a tagliarsi come atto dimostrativo. Le emozioni di E., il suo vuoto esistenziale precedentemente riempiti dalle abbuffate di cibo non sono gestibili ora per questo le propongo un esercizio di esplorazione e consapevolezza emozionale. Esploriamo solo alcune emozioni: non trova amore se non nell’infanzia con il padre, la rabbia è rivolta verso il fatto che dopo scuola doveva sempre andare dalla nonna mentre sentiva al tel. il fratello che chiamava sua madre. L’odio è sperimentato verso la madre: “io soffrivo di insonnia e riuscivo a dormire solo con mamma, ma lei mi lasciava piangere dicendo che ero grande e poi dormiva con mio fratello”. Nel coraggio trova sorprendentemente molti episodi, nella gioia nessuno. Continuo a non prestare troppa attenzione al cibo, ma la stimolo ad individuare dei nessi tra cibo e sue emozioni sensazioni. La paziente E. comincia ad essere consapevole che l’abuso del cibo che attivava attraverso abbuffate e quindi vomito compensava qualcosa che lei non riusciva ad affrontare diversamente. Da qui cominciano ad emergere le sue paure: “Se cono capace, indipendente gli altri mi abbandonano perché non ho bisogno, sono grande!” Quando per le vacanze natalizie i suoi genitori vanno fuori 4 giorni E. ha una ricaduta nell’abbuffarsi e poi vomitare. Mi telefona in preda al panico, la rassicuro :”La ricaduta è un momento importante e necessario, non significa annullare i tuoi successi fino ad oggi, ma ti richiama alla pazienza e ti mette alla prova, se la superi bene sarai ancora più rafforzata” Nella seduta successiva parliamo di quello che lei stessa definisce:” dipendenza dal cibo spostata sul suo ragazzo” Arriviamo ai valori piramidali cioè una struttura di vita dove un solo aspetto viene posto al primo posto rispetto ad altri valori o orizzonti di vita, questo dal punto di vista psicoigienico è molto pericoloso perché nella vita possiamo sempre perdere un valore (lavoro, partner, interesse particolare), se era l’unico non crolla solo un valore ma la persona stessa. Da qui E. comincia ad organizzarsi delle uscite con amiche, a dire no al suo ragazzo perché impegnata in altro anche se riporta sempre sensi di colpa legati al suo perfezionismo. A febbraio E. ha avuto momenti di forte ansia legati ad un difficilissimo esame, sollecitata sull’impegno di farsi bocciare prende 30 e lode e subito dopo entra in crisi. Si sente grassa dice, occupa troppo spazio. Utilizzo il gioco di ruoli logodrammatico in cui la paziente dialoga tra le sue due parti, quella infantile e debole che usa la fragilità e la malattia per chiedere affetto e quella forte e capace che poi si sente grassa e sola. Emerge il parallelismo cresciuta – autonoma = grande – grassa I suoi sensi di colpa nascono da lì se cresco sono cattiva perché abbandono nonna ed E. capisce che c’è differenza tra l’essere cresciuta ed essere grassa. Nel gioco di ruoli E: esprime la ferma volontà di non voler più accettare la sua parte ricattatoria infantile. A tre mesi e mezzo di incontri con lei una volta a settimana posso affermare che la paziente ha fatto sorprendenti progressi, i genitori con i quali ho contatti telefonici sono tranquilli e fiduciosi, è stato necessario rassicurarli nelle ricadute perché la pazienza e la tolleranza così come l’individuazione di uno o più scopi positivi sono fondamentali in pazienti di questo genere. Soprattutto nei primi colloqui ritengo necessario ignorare o quasi i problemi alimentari e fornire invece una forte base affettiva e di fiducia. Con E. siamo arrivate solo alla fase dell’autodistanziamento, non ancora raggiunto rispetto al perfezionismo ossessivo, manca ancora quella l’autotrascendenza ma ripongo in lei tutta la mia fiducia e affetto. CASO n. 2 INTERVENTO A RETE NELLE PATOLOGIE ALIMENTARI E TOSSICODIPENDENZA Si tratta anche qui di una giovane paziente C. , sappiamo che le problematiche alimentari soprattutto anoressiche o bulimiche colpiscono principalmente giovani, C. oltre a problemi di anoressia presente anche tossicodipendenza da eroina. E’ giunta da me dopo varie fughe da diverse comunità di recupero e tentativi di suicidio. Viene in studio accompagnata dalla madre, una brava insegnante che aveva letto e conosciuto la logoterapia e la riteneva l’ultima spiaggia. Ritengo il caso troppo complesso per una terapia individuale soprattutto per la distanza visto che C. proveniva da un’altra regione. Propongo un invio in comunità di mia conoscenza ma di fronte alle pressioni della madre accetto la sfida e propongo un tentativo iniziale di 3 mesi ma solo a patto di una collaborazione a rete tra me, la madre e il sert dove la paziente era seguita in terapia metadonica. Il percorso è durato poco più di due anni un incontro a settimana tranne che per brevi periodi critici due incontri. Inizialmente data la problematica della tossicodipendenza ho chiesto controllo e accompagnamento alla madre della paziente visto che in ordine d’intervento era il primo problema da risolvere. L’uso di sostanze stupefacenti è uno di quei campi in cui non possiamo operare con la dimensione noetica, cioè lo spazio della volontà e Decisionalità del paziente. C. è gemella con un fratello dopo altri due fratelli, la relazione genitoriale vissuta nell’infanzia è estremamente conflittuale, tra tradimenti e risse fino alla polizia. La paziente mi dice: “per attirare l’attenzione di mamma cercavo di essere diversa dagli altri fratelli in tutti i sensi” Nel frattempo ha iniziato su mia richiesta la terapia di scalaggio del metadone, è molto ansiosa e continua a dimagrire. Quando la paziente è arrivata ad una dose minima di metadone prendo contatti con il suo medico del sert con il quale ci accordiamo per somministrare, alla paziente acqua e zucchero al posto del metadone senza, naturalmente, informarla. Contemporaneamente intensifico con la paziente le terapie di training autogeno di rilassamento e l’intenzione paradossa per l’ansia. C. la applica anche a casa e dice: “sto bene riesco a dormire e quando faccio l’intenzione paradossa mi passa l’angoscia”. Solo dopo un mese che beveva acqua e zucchero il medico la informa di questo, ha superato senza grossi danni l’astinenza con una sola ricaduta nell’alcool. La paziente riprende a mangiare in modo normale anche se controllato e inizia una relazione con un ragazzo. Decide anche di andare a lavorare presso il padre che aveva bisogno, si alza tutte le mattine alle 5 e lavora fino alle 13.00. A questo punto le chiedo di venire sola a Roma per le sedute e suggerisco alla madre di lasciarla gradualmente più libera. C. mi dice: “tento sempre di piacere agli altri a qualunque costo!” Lavoriamo molte sedute su questa affermazione ed emerge che cercava di imitare il fratello gemello perché sentiva che la mamma preferiva lui. Ed è così che iniziò a bere poi ad usare droghe ecc.. La paziente attraversa un periodo di rabbia verso i genitori:” non ho mai avuto limiti o regole ed ora vorrebbero riconquistare il tempo perso…” “Bene” dico io: “dattele tu allora le regole ora che sei adulta… decidi tu cosa è bene per te…”. C. riprende a suonare il pianoforte, se supera l’esame può iscriversi al 6° anno di conservatorio e nel frattempo continua responsabilmente a lavorare ed essere di aiuto a suo padre. A questo punto C. comincia a pagarsi le sedute ed anche le lezione di pianoforte da sola. Ma riappaiono i problemi alimentari, perde quasi 10 kg. E da qui si comincia a lavorare sull’anoressia anche se raramente parliamo di cibo. Contemporaneamente si scopre un tumore al seno nella madre della paziente e fra tutti i fratelli è C: che si occupa di lei e la segue in tutte le analisi, controlli ed intervento, casualmente la paziente si è trovata ad applicare autotrascendenza, cioè il dimenticare sé stessa ,o meglio i propri problemi per dedicarsi ad un altro. Inizia qui un periodo di risentimento verso i familiari, si sente ancora giudicata la tossica, anche se dice: “ho lottato tanto e sto facendo tanto”. La paziente decide di smettere di lavorare con padre e cercarsi un’occupazione propria, gradualmente chiarisce i risentimenti verso i fratelli, si dedica al altri interessi, prende il 2° brevetto di sub, chiarisce punti di vista diversi con il suo ragazzo ecc… Più la paziente C.: cerca di inserirsi in un contesto sociale normale più sente disagio: “Ho molte tentazioni, mi sento osservata, in pizzeria tutti bevevano e io non potevo farlo, mi sentivo diversa” Discutiamo a lungo sul concetto di diversità e sul perfezionismo – accettazione che emerge anche nel rapporto con il suo ragazzo. “Devo smettere di essere dipendente da lui e dal suo giudizio così come da quello degli altri” mi dice. C. trova un nuovo e più gratificante lavoro è molto soddisfatta, segue una dieta e riprende kg. senza angosciarsene, continua ad occuparsi della madre e questo la allontana da una serie di rituali ossessivi fino ad ora presenti. Decido di diradare gli incontri che divengono quindicinali la accompagno ancora nella valorizzazione di sé e nella ricerca di obiettivi futuri. Dopo un anno dalla fine dei nostri incontri ho ricevuto l’invito al suo matrimonio ed un anno dopo una telefonata mi ha annunciato che stava benissimo e che aveva appena avuto uno splendido maschietto.

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